CareFirst vs. One Medical Group: Reforma zdravotní péče konečně zasáhne domov

Den po volbách v roce 2016 jsem se zamiloval do One Medical Group a mého nového praktického lékaře. Připojil jsem se k One Medical před několika týdny, měl jsem hroznou zkušenost během fyzického vyšetření v jiném centru Washingtonu, DC. Měl jsem čekat na další výstřel Depo. Posadil jsem se do L. kanceláře. Měl jsem na sobě černé oči z krve, které jsem pronikl skrz koncesní řeč Hillary Clintonové.

"Normálně to nedělám," řekla. "Ale ať chceš, abych ti dnes něco předepsal, máš to."

Nabídku jsem odmítl, ale byl jsem vděčný. Byl jsem také vděčný za to, že L. nenosil bílý kabát. Vděčný za to, že se mi podívala do očí, když ke mně mluvila, místo aby upřeně hleděla na svůj počítač. Vděčný za to, že se mnou zacházela, jako bych měla mozek, a může vědět něco o mém vlastním zdraví. (Ve své denní práci nazýváme toto „angažovanost pacienta“. Dalo by se to také nazvat úctou nebo běžnou slušností).

Nejprve mě podvedl moderní nábytek z poloviny století v čekárnách, neobvykle přátelský a kompetentní personál recepce, aplikace, která usnadňuje plánování a rušení schůzek na více místech, než je objednání. Ale opravdu jsem spadl přes paty kvůli poskytovatelům One Medical.

Poskytovatelé primární péče jedné lékařské skupiny mají magické schopnosti, které mohou inspirovat vašeho manžela, aby pravidelně chodil do posilovny. (Fotografický kredit: Fisher Development, Inc.)

Bohužel, odpoledne ve středu 4. října, tisíce pacientů s jednou lékařskou skupinou ve Washingtonu, oblast DC obdržela e-mail, který uvádí, že společnost One Medical již od 18. prosince nebude prostřednictvím svého pojistitele CareFirst BlueCross BlueShield poskytovatelem síťových služeb. . Poté tito tisíce pacientů udělali to samé, co jsem udělal - zoufale jsme nazvali One Medical, potom CareFirst a zkontrolovali sociální média. Začalo to klesat v tom, že bychom ztratili tým primární péče, s nímž jsme si vybudovali vztah, a věřili, že splníme naše lékařské potřeby a zachová nás zdravý.

Zatímco linka One Care's CareFirst vysvětlila, že vyjednávání mezi CareFirst a One Medical jednoduše nefungovalo, CareFirst odpověděl, že „One Medical hledá dramatické - egregious - zvýšení sazeb od CareFirst a další povinné poplatky od členů CareFirst, které by vyústily v miliony dolarů v dodatečných nákladech pro členy. “S odvoláním na svůj nový stav mimo síť jako na„ jednostranné rozhodnutí One Medical “, CareFirst tvrdil, že navrhované zvýšení nákladů je„ nepředstavitelné “v době, kdy se náklady na zdravotní péči„ staly těžší a těžší nést. “

Rozbalme toto prohlášení, že?

Za prvé, CareFirst tvrdí, že One Medical hledá „závažné“ zvýšení sazeb úhrad. Jako pacient chápu proč. Můj manžel nedávno obdržel v e-mailu vysvětlení výhod CareFirst, které ukázalo, že po kopii 15 USD CareFirst uhradil One Medical pouze 135,79 $ za služby ve výši 420,00 $, které obdržel 22. září. Vidím, proč by bylo obtížné udržovat světla, když vám bude uhrazeno pouze 33 procent vašich nákladů.

To by nemělo být překvapením. V roce 2016 studie Harvard Medical School zjistila, že čím větší je pojišťovna, tím nižší jsou ceny, které může vyjednat s poskytovateli zdravotní péče. To je jistě případ CareFirstu, který je podle svých webových stránek „největším zdravotním pojišťovníkem v regionu střední Atlantiku, který obsluhuje 3,2 milionu členů“, včetně „více než 640 000 členů ve Federálním programu zdravotních výhod zaměstnanců (FEHBP) ) - největší zápis do FEP v národě. “

Autoři studie zjistili, že „pojišťovny s tržními podíly 15 procent nebo více (průměr: 24,5 procenta), například, sjednaly ceny za návštěvy v kancelářích, které byly o 21 procent nižší než ceny sjednané pojišťovnami s podíly menšími než 5 procent.“ CareFirst, největší zdravotní pojišťovna ve středoatlantickém regionu, si proto může dovolit sjednat ubohé nízké sazby úhrad s One Medical ve srovnání s jinými pojišťovnami, jejichž plány One Medical stále přijímá, jako jsou Cigna a United Healthcare.

Eric T. Roberts, Michael E. Chernew a J. Michael McWilliams, záležitosti týkající se podílu na trhu: Důkaz pojistitele a zprostředkovatele vyjednávání o cenách, zdravotní záležitosti 36, č. 1 (2017): 141–148

Studie dospěla k závěru, že „pro stanovení čistých dopadů vyrovnávacích trendů konsolidace pojistitelů a poskytovatelů na dostupnost zdravotní péče bude důležité pokračující sledování.“

Jinými slovy, pokud to bude pokračovat, budeme všichni v pořádku.

Argument společnosti CareFirst, že náklady na zdravotní péči „jsou těžší a těžší nést“, může vést k otázce, zda péče, kterou můj manžel obdržel, stála dokonce 420,00 USD. Když uvažuji o alternativě, odpověď je jednoznačná ano. Po měsících odhalování (a křičení, prosby a občasných slz) jsem konečně přesvědčil svého manžela, aby se staral o jeho znepokojivě vysoký krevní tlak. Zarezervoval si schůzku u Dr. One G s lékařem, který ho před rokem viděl fyzicky. Než se můj manžel vrátil z schůzky, měl předpis na léky na krevní tlak, vstoupil do tělocvičny a měl dvě schůzky seřazené s osobním trenérem.

Nyní jsem přesvědčen, že Dr. G je vyroben z kouzelného a pixieho prachu. Nemám ponětí, jak přiměl svého manžela, aby udělal všechny věci, na které jsem ho roky naléhal, ale vím, že můj manžel je v dobrých rukou. Je také mnohem méně pravděpodobné, že skončí v pohotovostní místnosti nebo přijati do nemocnice, což by vedlo k vyúčtování mnohem vyššího než 420,00 USD.

Tak by měla vypadat primární péče. Primární péče je o spolupráci a důvěře. Je to o pohledu na člověka z celého zdravotního hlediska, s důrazem na preventivní péči. Jde o to, že žena může před svým jmenováním v pátek odpoledne poslat e-mail lékaři svému manželovi, aby jí mohla předat své obavy ohledně vysokého krevního tlaku a dalších zdravotních problémů, a v pátek večer získat od lékaře praktický a uklidňující e-mail. (Ještě jednou děkuji, Dr. G.).

Což mě přivádí k „dodatečným povinným poplatkům od členů CareFirst, které by vedly k dodatečným nákladům pro členy v milionech dolarů.“ Předpokládám, že „miliony dolarů“ se vztahují na roční členský poplatek 200 USD, na který by CareFirst zajistil, že by se od něj upustilo. jeho členové za poslední tři roky. To pro mě jako pacienta bylo skvělé, ale muselo to znamenat obrovskou ztrátu příjmů vzhledem k tomu, že pacienti CareFirst tvoří 60 procent populace pacientů One Medical v oblasti DC.

Poslouchej mě, CareFirst. Jsem spotřebitel, o kterém se údajně velmi zajímáte, a říkám vám, že rád zaplatím roční poplatek 200 USD, protože to je to, co zahrnuje e-maily páteční noci lékařů a vše ostatní, co zlepšuje péči, ale nikoli mít kód CPT. Členské poplatky pokrývají také telehealth návštěvy One Medical, které jsem použil poté, co jsem strávil sobotu bolestivou bolestí. Byl jsem viděn praktickým sestřičem prostřednictvím aplikace One Medical v 21:00. zatímco ležel na gauči v mých pyžamech. Diagnóza: gastritida, snadno napravitelná, jakmile jsem věděl, co to je. Nikdy jsem neviděl účet, CareFirst, a ty jsi taky.

Nyní jste vytažili koberec zpod mě a mého manžela, protože našim lékařům adekvátně nebudete platit za kvalitní, preventivní služby, které poskytují, a umožníte pacientům přispívat na pokrytí služeb, které zlepšují přístup k péči a usnadňují poskytovatele-pacienta. komunikace, ale nejsou hrazeny prostřednictvím pojištění.

Pokud nezměníte názor, můj manžel a já budeme muset začít od nuly. Znovu. Protože od společnosti One Medical dostávám antidepresiva, gynekologickou a primární péči, znamená to najít nového praktického lékaře, gynekologa a psychiatra, kteří přijmou můj plán CareFirst HMO, přijímají nové pacienty a jsou přístupní veřejnou dopravou v následujících dvou měsících. . (Jak jsem již vysvětlil, nejsem příliš optimistický ohledně nalezení nového psychiatra a všechny postupy primární péče, které jsem zkontroloval v sousedství, neakceptují můj plán CareFirst HMO).

Nutnost opustit navázané vztahy s klinickými lékaři, kterým věřím, je to, co považuji za skutečně „nepředstavitelné“. Využití vašeho tržního podílu poskytovatelům základní péče, kteří již nejsou placeni - již mezi nejnižšími poskytovateli zdravotní péče v zemi - je nepředstavitelné. Nic z toho však není nejméně překvapivé.